LAO VÚ (BREAST TUBERCULOSIS)

LAO VÚ VÀ CĐHA

Bs Nguyễn Duy Thư

Trung Tâm Y Khoa Medic,Tphcm

-Lao vú là bệnh rất hiếm gặp được Astley Cooper mô tả đầu tiên năm 1829.
Hiếm gặp có lẽ do khó chẩn đóan vì hình ảnh dễ lầm với áp xe do vi trùng hoặc ung thư vú.
-Đường lan truyền chính: lây trực tiếp vào ống dẫn sữa, đường máu, từ hạch nách hoặc trực tiếp từ phổi, màng phổi, trung thất, xương ức, xương sườn.
-Thường gặp ở tuổi 20-50, phụ nữ đang cho con bú,phụ nữ có yếu tố thuận lợi(tụt núm vú,thể tích vú lớn, bệnh tiểu đường). Ít gặp ở thiếu nữ và phụ nữ lớn tuổi. Hiếm khi ở nam giới.
-Triệu chứng chung là có cục cứng không đều ở vú . Đau vú và tiết dịch cũng có thể là dấu hiệu lao vú.

-Khi bệnh nhân lớn tuổi mắc phải, thể lao dạng nốt của vú có biểu hiện giống với carcinôm vú ngay cả với hình chụp nhũ ảnh nên rất khó được chẩn đoán.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán là tìm được nguyên nhân gây bệnh Mycobacterium tuberculosis bằng cách nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc nuôi cấy. Tuy nhiên phết nhuộm trực khuẩn kháng acid bằng phương pháp Ziehl-Neelsen cho tỉ lệ dương tính thấp. Và phần lớn lao vú chỉ được chẩn đoán chính xác bằng mô học với các tổn thương hoại tử bã đậu (granulomatous),đại bào langhans

HÌNH ẢNH HỌC LAO VÚ:

Các phương tiện hình ảnh học chỉ giúp xác định tổn thương lan rộng,có thể định hướng hơn là để chẩn đóan vì bệnh có nhiều kiểu khác nhau và theo dõi điều trị. Thường có 3 lọai chính : thể nốt (nodular), thể lan tỏa (disseminated) và thể xơ teo (sclerosing), và còn các thể khác nữa.

1.Thể nốt:

- Lâm sàng: Sưng, đau, sờ thấy mass rõ (giống áp xe vi trùng khác)
- Nhũ ảnh: Vùng tăng đậm độ tròn, bờ không rõ, không có halo sign như fibroadenoma,bệnh nhân lớn tuổi có thể nghĩ đến carcinom.
- Siêu âm: Khối echo kém đường viền rõ có hoại tử trung tâm hoặc khối dạng nang phức tạp, có phù nề mô xung quanh.Bên trong có thể có phản âm kém dạng mô đặc, có tăng sinh mạch máu vào những vùng này.

Với thể này khó mà phân biệt với áp xe vi trùng khác về phương diện chẩn đoán hình ảnh.Tại MEDIC chúng tôi tầm soát lao vú thể này bằng chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) phết lam đọc tế bào học, cấy,KSĐ và làm PCR lao

2. Thể lan tỏa:
- Thể này thường gặp nhất, thường chẩn đoán chậm trể và dễ lầm với ung thư vú.
- Lâm sàng: nhìn da đổi màu,bề mặt da như da cam,có lổ dò,sờ cứng thành mảng, ít di động, ít đau hoặc không đau.
- Nhũ ảnh: tăng đậm độ dạng mô đặc cả một khung, giới hạn không rõ ràng , với da dầy, kèm hạch nách to.
- Siêu âm: những vùng echo kém dạng đặc, diffuse, đường viền rõ, nhưng không có giới hạn thành khối, có phù nề mô xung quanh ở bất kỳ mặt cắt nào, có tăng sinh mạch máu vào vùng echo kém.

3. Thể xơ teo:
- Lâm sàng: rút núm vú và biến đổi màu da, có thể có lổ rò ra da.
- Nhũ ảnh: vùng tăng đậm độ giới hạn không rõ, với vách sợi,có thể gặp dạng vi vôi hóa rải rác và dầy da và co rút núm vú.
- Siêu âm: Mô vú echo dày với khối khó xác định,có những cấu trúc echo kém dọc ống dẫn xen lẫn,có vôi hóa rải rác, tăng tín hiệu Doppler.
Lọai này rất khó để nghĩ tới lao vú,thường là cho đến lúc có lổ dò ra da và bệnh nhân quay lại chúng ta mới nghĩ đến.

Mặc dù hình ảnh rất khó để mà chẩn đoán lao vú, nhưng trên siêu âm vẫn có nhiều gới ý,vd:mật độ echo: đặc điểm echo kém của mô đặc, xen lẫn là vài vùng hoại tử nhỏ và mạch máu tăng sinh có thể đi vào bên trong (khác với echo kém dạng hoại tử áp xe vi trùng thường),đặc biệt là mô xung quanh phải phù nề đều quanh tổn thương ở bất kỳ mặt cắt nào, điều này gợi ý chúng ta loại trừ ung thư vú + đặc điểm diễn tiến lâm sàng. Nhưng dù có gợi ý chúng ta cũng nên dùng GPB để chứng minh.
Ngoài ra chúng tôi còn một vũ khí đáng tin nữa đó chính là shear wave elastography.
4. Các thể khác:Áp xe vú, Vôi hóa, Xâm lấn ông tuyến, Hạch.

5. Carcinom vú kết hợp với lao vú:
Y văn có nói tới.chúng tôi rất cảnh giác với trường hợp này nhưng chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.

6. Shear wave Elastography:
Đặc điểm là mass rất cứng ở viền xung quanh >120kPa (màu đỏ), vùng trung tâm mềm tính chất không giống nhau,có vùng mật độ mô mềm,có vùng hoại tử (060kpa)(màu xanh hoặc không có tín hiệu) “trong ung thư thì ngược lại: bản đồ màu hướng về màu đỏ và dàn đều từ ngoài vào trong”.
Với đặc điểm bản đồ màu như trên nó cũng giúp chúng ta chọn vị trí sinh thiết,chúng ta phải chọn những vị trí màu đỏ(cứng) chứ lấy nhầm vào chổ màu xanh (m ềm) hoặc mất tín hiệu (hoại tử) thì kết quả sẽ âm tính giả.
Vì vậy chúng tôi đã dùng elastography để bổ sung vào phương tiện chẩn đoán phân biệt trong hình ảnh về lao và ung thư vú.

7.Chẩn đoán:
-Trên siêu âm B-mode nếu chúng ta chịu khó phân tích tính chất phản âm của từng vùng trên tổn thương(như đã phân tích trên) cũng đã gợi ý rất nhiều đến lao vú.Thêm vào đó tính chất mạch máu đi vào tổn thương trên Doppler màu cũng rất gợi ý lao vú.(Hơn 90% cas lao vú khám tại medic chúng tôi đã chẩn đoán được bằng siêu âm B-mode)
-Ngày nay chúng ta còn có shearwave elastography càng củng cố thêm cho chẩn đoán lao vú bằng siêu âm.
-Nhũ ảnh rất khó để phân biệt trường hợp lao vú và ung thư vú.
-Thường chẩn đoán xác định trong thực hành lâm sàng tại là dựa vào đặc điểm mô học.
-Tại MEDIC chúng tôi chẩn đoán lao vú chủ yếu bằng sinh thiết lõi (core biopsy)+GPB. Tránh cho bệnh nhân không trải qua 1 cuộc phẩu thuật, không có sẹo mà độ chính xác về mô học tương đương với phẩu thuật.

8.Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lao vú, việc còn lại là điều trị kháng lao theo phát đồ phối hợp thuốc.Theo phát đồ chuẩn quốc gia.