Ung thư dạng bã khô (Comedo Carcinoma)

LAO VÚ (BREAST TUBERCULOSIS)

LAO VÚ VÀ CĐHA

Bs Nguyễn Duy Thư

Trung Tâm Y Khoa Medic,Tphcm

-Lao vú là bệnh rất hiếm gặp được Astley Cooper mô tả đầu tiên năm 1829.
Hiếm gặp có lẽ do khó chẩn đóan vì hình ảnh dễ lầm với áp xe do vi trùng hoặc ung thư vú.
-Đường lan truyền chính: lây trực tiếp vào ống dẫn sữa, đường máu, từ hạch nách hoặc trực tiếp từ phổi, màng phổi, trung thất, xương ức, xương sườn.
-Thường gặp ở tuổi 20-50, phụ nữ đang cho con bú,phụ nữ có yếu tố thuận lợi(tụt núm vú,thể tích vú lớn, bệnh tiểu đường). Ít gặp ở thiếu nữ và phụ nữ lớn tuổi. Hiếm khi ở nam giới.
-Triệu chứng chung là có cục cứng không đều ở vú . Đau vú và tiết dịch cũng có thể là dấu hiệu lao vú.

-Khi bệnh nhân lớn tuổi mắc phải, thể lao dạng nốt của vú có biểu hiện giống với carcinôm vú ngay cả với hình chụp nhũ ảnh nên rất khó được chẩn đoán.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán là tìm được nguyên nhân gây bệnh Mycobacterium tuberculosis bằng cách nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc nuôi cấy. Tuy nhiên phết nhuộm trực khuẩn kháng acid bằng phương pháp Ziehl-Neelsen cho tỉ lệ dương tính thấp. Và phần lớn lao vú chỉ được chẩn đoán chính xác bằng mô học với các tổn thương hoại tử bã đậu (granulomatous),đại bào langhans

HÌNH ẢNH HỌC LAO VÚ:

Các phương tiện hình ảnh học chỉ giúp xác định tổn thương lan rộng,có thể định hướng hơn là để chẩn đóan vì bệnh có nhiều kiểu khác nhau và theo dõi điều trị. Thường có 3 lọai chính : thể nốt (nodular), thể lan tỏa (disseminated) và thể xơ teo (sclerosing), và còn các thể khác nữa.

1.Thể nốt:

- Lâm sàng: Sưng, đau, sờ thấy mass rõ (giống áp xe vi trùng khác)
- Nhũ ảnh: Vùng tăng đậm độ tròn, bờ không rõ, không có halo sign như fibroadenoma,bệnh nhân lớn tuổi có thể nghĩ đến carcinom.
- Siêu âm: Khối echo kém đường viền rõ có hoại tử trung tâm hoặc khối dạng nang phức tạp, có phù nề mô xung quanh.Bên trong có thể có phản âm kém dạng mô đặc, có tăng sinh mạch máu vào những vùng này.

Với thể này khó mà phân biệt với áp xe vi trùng khác về phương diện chẩn đoán hình ảnh.Tại MEDIC chúng tôi tầm soát lao vú thể này bằng chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) phết lam đọc tế bào học, cấy,KSĐ và làm PCR lao

2. Thể lan tỏa:
- Thể này thường gặp nhất, thường chẩn đoán chậm trể và dễ lầm với ung thư vú.
- Lâm sàng: nhìn da đổi màu,bề mặt da như da cam,có lổ dò,sờ cứng thành mảng, ít di động, ít đau hoặc không đau.
- Nhũ ảnh: tăng đậm độ dạng mô đặc cả một khung, giới hạn không rõ ràng , với da dầy, kèm hạch nách to.
- Siêu âm: những vùng echo kém dạng đặc, diffuse, đường viền rõ, nhưng không có giới hạn thành khối, có phù nề mô xung quanh ở bất kỳ mặt cắt nào, có tăng sinh mạch máu vào vùng echo kém.

3. Thể xơ teo:
- Lâm sàng: rút núm vú và biến đổi màu da, có thể có lổ rò ra da.
- Nhũ ảnh: vùng tăng đậm độ giới hạn không rõ, với vách sợi,có thể gặp dạng vi vôi hóa rải rác và dầy da và co rút núm vú.
- Siêu âm: Mô vú echo dày với khối khó xác định,có những cấu trúc echo kém dọc ống dẫn xen lẫn,có vôi hóa rải rác, tăng tín hiệu Doppler.
Lọai này rất khó để nghĩ tới lao vú,thường là cho đến lúc có lổ dò ra da và bệnh nhân quay lại chúng ta mới nghĩ đến.

Mặc dù hình ảnh rất khó để mà chẩn đoán lao vú, nhưng trên siêu âm vẫn có nhiều gới ý,vd:mật độ echo: đặc điểm echo kém của mô đặc, xen lẫn là vài vùng hoại tử nhỏ và mạch máu tăng sinh có thể đi vào bên trong (khác với echo kém dạng hoại tử áp xe vi trùng thường),đặc biệt là mô xung quanh phải phù nề đều quanh tổn thương ở bất kỳ mặt cắt nào, điều này gợi ý chúng ta loại trừ ung thư vú + đặc điểm diễn tiến lâm sàng. Nhưng dù có gợi ý chúng ta cũng nên dùng GPB để chứng minh.
Ngoài ra chúng tôi còn một vũ khí đáng tin nữa đó chính là shear wave elastography.
4. Các thể khác:Áp xe vú, Vôi hóa, Xâm lấn ông tuyến, Hạch.

5. Carcinom vú kết hợp với lao vú:
Y văn có nói tới.chúng tôi rất cảnh giác với trường hợp này nhưng chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.

6. Shear wave Elastography:
Đặc điểm là mass rất cứng ở viền xung quanh >120kPa (màu đỏ), vùng trung tâm mềm tính chất không giống nhau,có vùng mật độ mô mềm,có vùng hoại tử (060kpa)(màu xanh hoặc không có tín hiệu) “trong ung thư thì ngược lại: bản đồ màu hướng về màu đỏ và dàn đều từ ngoài vào trong”.
Với đặc điểm bản đồ màu như trên nó cũng giúp chúng ta chọn vị trí sinh thiết,chúng ta phải chọn những vị trí màu đỏ(cứng) chứ lấy nhầm vào chổ màu xanh (m ềm) hoặc mất tín hiệu (hoại tử) thì kết quả sẽ âm tính giả.
Vì vậy chúng tôi đã dùng elastography để bổ sung vào phương tiện chẩn đoán phân biệt trong hình ảnh về lao và ung thư vú.

7.Chẩn đoán:
-Trên siêu âm B-mode nếu chúng ta chịu khó phân tích tính chất phản âm của từng vùng trên tổn thương(như đã phân tích trên) cũng đã gợi ý rất nhiều đến lao vú.Thêm vào đó tính chất mạch máu đi vào tổn thương trên Doppler màu cũng rất gợi ý lao vú.(Hơn 90% cas lao vú khám tại medic chúng tôi đã chẩn đoán được bằng siêu âm B-mode)
-Ngày nay chúng ta còn có shearwave elastography càng củng cố thêm cho chẩn đoán lao vú bằng siêu âm.
-Nhũ ảnh rất khó để phân biệt trường hợp lao vú và ung thư vú.
-Thường chẩn đoán xác định trong thực hành lâm sàng tại là dựa vào đặc điểm mô học.
-Tại MEDIC chúng tôi chẩn đoán lao vú chủ yếu bằng sinh thiết lõi (core biopsy)+GPB. Tránh cho bệnh nhân không trải qua 1 cuộc phẩu thuật, không có sẹo mà độ chính xác về mô học tương đương với phẩu thuật.

8.Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lao vú, việc còn lại là điều trị kháng lao theo phát đồ phối hợp thuốc.Theo phát đồ chuẩn quốc gia.

Shear wave Elastography in breast diseases

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG TRONG BỆNH LÝ TUYẾN VÚ: KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY (SWE) IN BREAST DISEASE:
OUR INITIAL EXPERIENCE
Bs Nguyễn Duy Thư – Bs Phan Thanh Hải
TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC
Thành phố Hồ Chí Minh
I.Giới Thiệu:
-Bệnh lý tuyến vú là bệnh lý phức tạp, liên quan đến thẩm mỹ, nội tiết, và cuộc sống. Vì vậy việc tìm ra nhiều phương tiện chẩn đoán ngày càng chính xác, ngày càng sớm là cần thiết. Để đi đến quan điểm chẩn đoán và điều trị ít xâm lấn cho bệnh nhân, gần đây đã ra đời thế hệ máy siêu âm đàn hồi đo độ cứng của khối u, đã góp phần tích cực cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến vú.
-Chúng tôi có 30 ca, được thực hiện siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (shear wave elastography, SWE) trên máy Multiwave SUPERSONIC IMAGINE trong 5 tháng tại MEDIC.
II.Phương Pháp :
Chúng tôi chọn bệnh nhân đến khám tại phòng khám nhũ và siêu âm B-mode có bệnh lý tuyến vú .
Sau đó tiến hành làm SWE và sinh thiết + Gỉai phẫu bệnh đối chiếu (core biopsy)
III.Kết Quả:
Trong tổng số 30 ca:
12 ca u lành tính (FA và FC) # 40 %
03 ca lao vú 10 %
15 ca ung thư vú 50 %

Bảng 1 :

Bảng 2:


Chú thích:
*kPa :độ cứng được đo bằng đơn vị kiloPascal
*ER (Elasto Ratio) :tỉ lệ độ cứng của mô u so với mô lành bên cạnh

U Lành Tính : ER : 1.3--4,6
kPa : 11--81

U Ác Tính : ER : 4,2 --26,4
kPa : 44 -- 251

Lao Vú : ER : 06 --9,4
kPa : 97 -- 139


Hình 1: FC ( 19 kPa và ER :2,7 )

Hình 2: Adenocarcinoma (44 kPa , ER : 19,2)***B-mode bờ không đều,không thấy co rút hay thâm nhiễm rõ.

Hình 3: Tuberculosis of Breast ( 97 kPa , ER :9,4 ) B-mode echo kém dạng lan tỏa, phù nề thâm nhiễm viền, bên trong echo kém dạng mô đặc.

IV.Bàn Luận:
1. kPa thấp + ER thấp : chẩn đoán ngay u lành tính
2. kPa cao + ER cao : chẩn đoán u có xu hướng ác tính hay lao? Chúng ta cần phân tích bản đồ màu, hình ảnh B-mode và kết hợp lâm sàng để đưa ra chẩn đoán lao hay ung thư vú.
3. Mối liên quan giữa giá trị kPa và ER : giá trị kPa hay ER quan trọng hơn,yếu tố nào cũng quan trọng. Theo quan sát của chúng tôi thì giá trị ER có phần quan trọng hơn. Nếu u có độ cứng thấp (kPa) mà so với mô bên cạnh cao (ER cao) thì khả năng ác tính cao.
4. Phân tích bản đồ màu trên hình SWE
-U lành tính :thông thường bản đồ màu nằm khoảng giữa thang màu ( từ mềm --cứng) phân bố màu trung gian khá đồng đều.
-U ác tính : bản đồ màu lệch về phía màu đỏ (cứng) và phân bố khá đồng đều từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới.
-Lao vú : bản đồ màu vùng rìa thì lệch lên trên hướng màu đỏ (cứng) vùng trung tâm tổn thương lại lệch về phía trung gian (xanh) và có vùng mất tín hiệu (dịch hoại tử) .
@ Vì vậy chúng ta phải phối hợp tất cả những yếu tố ( kPa, ER và bản đồ màu) để có 1 chẩn đoán elastography chính xác.

Hình minh họa:
Hình 1: FA với bản đồ màu trung gian và dàn đều.

Hình 2: Ung thư vú với bản đồ màu lệch về thang màu đỏ (cứng) và dàn đều.

Hình 3: Lao vú,với vùng rìa lệch về màu đỏ (cứng), bên trong màu xanh và có vùng mất tín hiệu.


V.Kết Luận:
Để giảm can thiệp quá mức hoặc can thiệp không tới làm chậm trể chẩn đoán và điều trị,
chúng ta nên đặt vấn đề ứng dụng SWE như sau :
1. Siêu âm B-mode : BIRADS III trở xuống :
a. ER và kPa đều thấp. Cho bệnh nhân theo dõi không can thiệp gì hết.
b. ER và kPa đều cao : nghi ngờ ác tính, chỉ định sinh thiết (core biopsy)
2. Siêu âm B-mode : BIRADS IV trở lên
a. kPa và ER đều cao : ác tính. Cho bệnh nhân làm sinh thiết +GPB ngay.
b. kPa và ER thấp : nghĩa là xu hướng lành tính : có thể chỉ chọn lựa làm tế bào học hoặc chỉ tiếp tục theo dõi (6 tháng).
3. Khi siêu âm B-mode khó phân định BIRADS III hay IV : chúng ta dùng SWE để phân định và sau đó chọn lựa sinh thiết GPB hay TB học hoặc theo dõi bệnh nhân.
4. Chúng ta nên phân tích bản đồ màu : để góp phần chẩn đoán phân biệt, chọn lựa cách làm sinh thiết (TB or GPB) và vị trí sinh thiết. Nên lấy sinh thiết tại những vị trí cứng (màu đỏ) vì nếu lấy nhằm những vị trí hoại tử hay những ổ dịch (màu xanh dương hoặc mất tín hiệu) thì sẽ không đạt được kết quả.
-----------------------------------------------------------------------

ABSTRACT : Purpose: Applying shear wave elastography (SWE) to examine the breast diseases in routine of an outpatient clinic, Medic Medical Center, HCMC, Vietnam. Objects and Methodes : A cross-sectional descriptive and prospective study with color Doppler ultrasound (MEDISON Accuvix), shear wave elastography (Multiwave SUPERSONIC IMAGINE) in comparison to FNAC and core biopsy on 30 cases in 5 months from November 2009 to March 2010 in Breast Clinic of Medic Medical Center. Results : With all 30 cases we have 12 cases benign tumors (group I), 15 cases malignant tumors (group II) and 3 cases of tuberculosis (group III) with elastic values (elastographic ratio, ER and elastic score kPa): group I (ER :1.3 4.6 kPa : 11  81), group II (ER : 4.2  26.4 kPa : 44  251), and group III (ER : 06  9.4 kPa : 97  139). On evaluating the elastograms we have group I with elastogram in the middle of the color scale; the elastogram of group II in the red score; and the elastogram of group III with marginal part in red, central part in blue and the loss signal regions (necrotic fluid). Discussions: It is necessary to compare the kPa, ER and elastogram with B-mode images to characterize the malignancy and differentiate a tumor from a tuberculosis. On SWE we pay more attention to the ER, if a tumor has a low score of stiffness (kPa) in comparison to the surroundings in high score of stiffness (high ER), it will have a probable malignancy. For a successful biopsy, it should be chosen in the red region on elastogram and avoid the blue and the loss signal region (fluid). With breast tumors in BIRADS III and lower have high ER and kPA (possible malignant) performing a core biopsy is reasonnable. Of BIRADS IV and higher tumors with low kPa and ER (possible benign) we make a choice to do a FNAC or a follow-up in 6 months. Conclusions: Shear wave elastography is a new potential tool which helps realizing easily the hard region of a lesion for biopsy and also facilitating to manage patients in the breast disease. Our initial experience on SWE in the breast disease is a first step of breast screening programs and we will publish this topic later with more numbers of patient in Vietnam.